Päivämäärä:
pp
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
kk
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
2012
2013
2014
Potilas:
Ei lainkaan kipua
Pahin kipu
Millaiseksi arvioisit kipusi
juuri nyt
, tällä hetkellä?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kuinka voimakasta kipu oli
pahimmillaan
kuluneiden 30 päivän aikana?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kuinka voimakasta kipu oli
keskimäärin
kuluneiden 30 päivän aikana?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Säteileekö kipu kehossa muualle kuin missä se pääasiassa esiintyy?
Kyllä
Ei
Jatkuvaa kipua vähäisin vaihteluin
Jatkuvaa kipua, johon kuuluvat ajoittaiset kipukohtaukset
Kohtauksittain esiintyvää kipua, kohtausten välillä ei kipua
Useita kipukohtauksia, joiden välillä jatkuvaa kipua
Tuntuuko kipualueella polttavaa kipua (muistuttaa nokkospoltetta)?
Ei lainkaan
Tuskin lainkaan
Hieman
Jonkin verran
Paljon
Erittäin paljon
Tuntuuko kipualueella kihelmöintiä tai pistelyä (muistuttaa pistelyä neulalla tai sähköistä kihelmöintiä)?
Ei lainkaan
Tuskin lainkaan
Hieman
Jonkin verran
Paljon
Erittäin paljon
Tuntuuko kevyt sipaisu (vaatteet, peitto) kivuliaalta kipualueella?
Ei lainkaan
Tuskin lainkaan
Hieman
Jonkin verran
Paljon
Erittäin paljon
Esiintyykö kipualueella äkillisiä sähköiskun kaltaisia kipukohtauksia?
Ei lainkaan
Tuskin lainkaan
Hieman
Jonkin verran
Paljon
Erittäin paljon
Tuntuuko kylmä tai lämmin (esim. pesuvesi) joskus kivuliaalta kipualueella?
Ei lainkaan
Tuskin lainkaan
Hieman
Jonkin verran
Paljon
Erittäin paljon
Esiintyykö kipualueella tunnottomuutta?
Ei lainkaan
Tuskin lainkaan
Hieman
Jonkin verran
Paljon
Erittäin paljon
Aiheuttaako kipualueen kevyt pystysuora painallus esim. sormella kipua?
Ei lainkaan
Tuskin lainkaan
Hieman
Jonkin verran
Paljon
Erittäin paljon
Järjestelmä ei tallenna henkilötietoja (etu- ja sukunimi).
R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T.R. Tölle, CurrMed ResOpin 2006; Vol 22: 1911-1920